КПТ при бессоннице, РПП, зависимостях и психозе

Коротко: главное

• У каждой проблемы свой «двигатель». КПТ не применяет одну и ту же схему ко всему. При бессоннице она ищет, что поддерживает плохой сон, при расстройствах пищевого поведения — на чём держится самооценка, при зависимостях — что происходит после первого эпизода, при психозе — как человек объясняет себе свои необычные переживания.
• Самые сильные данные — у КПТ бессонницы (CBT-I). Американские терапевты (2016), американские сомнологи (2021) и европейское руководство (2023) называют её первой линией лечения хронической бессонницы, то есть тем, с чего начинать.
• Гигиена сна в одиночку бессонницу не лечит. Советы про кофе, шторы и телефон полезны как фон, но американские сомнологи рекомендуют не использовать их как единственное лечение, а европейское руководство пишет, что сама по себе гигиена сна доказательным лечением не является.
• CBT-I почти не прибавляет часов сна. Её главный эффект в другом: человек быстрее засыпает, меньше лежит без сна посреди ночи и меньше страдает от бессонницы. Общее время сна в метаанализе выросло всего на 7,6 минуты, и даже это статистически не надёжно.
• Расстройства пищевого поведения (РПП) — не про силу воли и не про цифру на весах. По модели Кристофера Фэйрберна, в их основе — самооценка, которая держится в основном на фигуре, весе и контроле над едой. Британские рекомендации прямо запрещают решать, лечить ли человека, по одному показателю вроде индекса массы тела.
• Один эпизод — ещё не срыв. В модели Алана Марлатта исход зависит не столько от самого эпизода употребления, сколько от того, как человек его толкует: «ошибка, возвращаюсь к плану» или «всё пропало».
• КПТ при зависимостях работает, но не лучше других проверенных методов. Она явно лучше отсутствия лечения; против других специфических методов разницы нет.
• КПТ при психозе не спорит с голосами. Её цель — снизить страдание и помочь жить, а не «переубедить». Эффект на симптомы малый, и о его размере в науке идёт настоящий спор. Это всегда часть помощи вместе с психиатром, а не замена лекарствам.

Хронология

Ключевые вехи четырёх направлений на одной ленте. Подробности и источники — в главах ниже.

1. 1952

   Первая психиатрическая статья Бека: случай пациента с бредом, лечение психоаналитическое

   Истоки

2. 1985

   Марлатт и Гордон, книга «Профилактика срывов»

   Когнитивная линия

3. 1991–1994

   Кингдон и Теркингтон: КПТ при шизофрении с «нормализующим объяснением»

   Когнитивная линия

4. 1995

   Фаулер, Гэрети и Кайперс: руководство по КПТ при психозе

   Когнитивная линия

5. 1999

   Метаанализ профилактики срывов: 26 исследований

   Данные

6. 2002

   NICE впервые рекомендует КПТ при психозе

   Данные

7. 2003

   Фэйрберн, Купер и Шафран: трансдиагностическая теория РПП

   Когнитивная линия

8. 2009

   Испытание CBT-E на 154 пациентах с РПП

   Данные

9. 2009

   Пилотное испытание профилактики срывов на основе осознанности (MBRP)

   Третья волна

10. 2014

    Метаанализ Джаухара и коллег: эффект КПТ при шизофрении мал

    Данные

11. 2015

    Метаанализ Трауэра и коллег: что именно меняет КПТ бессонницы

    Данные

12. 2016

    Американская коллегия врачей: КПТ бессонницы — начальное лечение для всех взрослых

    Данные

13. 2017

    Испытание OASIS: лечение бессонницы снижает параноидные мысли у студентов

    Данные

14. 2021

    Американская академия медицины сна: сильная рекомендация КПТ бессонницы

    Данные

15. 2022

    NICE рекомендует цифровую программу КПТ бессонницы в первичной помощи

    Данные

16. 2023

    Европейское руководство по бессоннице: КПТ бессонницы — первая линия, очно или цифрово

    Данные

Что значат линии. «Истоки» — предыстория. «Когнитивная линия» — модели и протоколы, в которых работают с мыслями, убеждениями и поведением. «Третья волна» — подходы, где важное место занимают осознанность и принятие (подробнее о третьей волне — в выпуске 13). «Данные» — испытания, метаанализы и клинические рекомендации.

Как читать: метки надёжности

У каждого факта здесь есть метка: она показывает, насколько твёрдо на нём можно стоять.

КПТ — это когнитивно-поведенческая терапия. Каждое фактическое утверждение в тексте снабжено меткой в скобках, а за ней стоит источник.

Если источники расходятся, мы приводим обе версии.

Один метод — разные двигатели

Почему у КПТ нет одного протокола «на всё» и что объединяет четыре очень разные темы.

Базовая идея КПТ одна и та же для любых проблем: ситуация вызывает мысль, мысль влияет на чувство и поведение, а поведение часто само поддерживает проблему (подробно об этой модели — в выпуске 2). Но то, что именно держит проблему на месте, у разных расстройств разное. Поэтому для многих расстройств созданы отдельные протоколы — подробные, проверенные в исследованиях программы лечения.

Удобно представить, что у каждой проблемы есть свой «двигатель», то есть механизм, который раз за разом её воспроизводит. Протокол бьёт именно в него трактовка; обобщение по материалам глав ниже.

У всех четырёх тем есть общее. Во-первых, КПТ здесь работает в паре с медициной: сомнологом, психиатром, наркологом, врачом. Во-вторых, у каждой темы есть зона, где психолог без клинической подготовки работать не должен (клинический консенсус; обобщение по рекомендациям AASM, 2021; NICE NG69, 2017; NICE CG115, 2011; NICE CG178, 2014). Это не слабость метода, а граница компетенций.

Бессонница: что её держит

Почему бессонница, начавшаяся из-за стресса, может продолжаться годы после того, как стресс ушёл.

Что считают хронической бессонницей

Хроническая бессонница — это трудности с засыпанием, с поддержанием сна или слишком раннее пробуждение, которые сказываются на дне: усталость, раздражительность, хуже внимание. По международной классификации болезней МКБ-11 такие проблемы должны быть «как минимум несколько раз в неделю не менее 3 месяцев», по классификации нарушений сна ICSD-3 — не реже трёх раз в неделю не менее 3 месяцев документальный факт; Riemann et al., 2023. Точных порогов вроде «засыпаю дольше получаса» для диагноза не требуется.

Это частая проблема: в Европе хронической бессонницей страдает до 10% взрослых клинический консенсус; Riemann et al., 2023. Европейское руководство называет её независимым фактором риска депрессии и тревожных расстройств, а также ряда соматических болезней клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Три мотора бессонницы

Представьте человека, который полгода назад пережил тяжёлый период на работе и стал плохо спать. Работа давно наладилась, а сон — нет. Что держит бессонницу, когда исходной причины уже нет? Руководства и обзоры описывают несколько поддерживающих процессов клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор; Riemann et al., 2023. Их удобно свести к трём «моторам» трактовка; наше обобщение.

1. Кровать стала сигналом бодрствования. Если месяцами лежать в постели без сна, ворочаться и тревожиться, мозг выучивает связь «кровать — место борьбы». Это условная связь, такая же, как у собак Павлова (о законах научения — в выпуске 1). Знакомая картина: человек клюёт носом на диване перед телевизором, а в спальне сон пропадает.
2. Ослаблено «давление сна». Давление сна — это потребность в сне, которая копится, пока мы бодрствуем. Когда человек ложится пораньше «на всякий случай», подолгу лежит утром или спит днём, давление расходуется, и ночной сон становится рваным и поверхностным.
3. Тревога о самом сне. Мысли вроде «если я не посплю восемь часов, завтра всё пойдёт прахом» сами по себе возбуждают нервную систему. Чем сильнее человек старается уснуть, тем хуже получается: сон — это процесс, который нельзя выполнить усилием.

Европейское руководство описывает это как порочный круг: повышенное возбуждение, тревога ожидания, прокручивание мыслей ночью и лишнее время в постели поддерживают друг друга клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

А снотворные?

Снотворные помогают на время, но, как пишет европейское руководство, после их отмены симптомы часто возвращаются или даже усиливаются, тогда как эффект КПТ бессонницы выглядит стабильным; опубликованы наблюдения до 10 лет клинический консенсус; Riemann et al., 2023. Американская коллегия врачей советует решать вопрос о лекарствах вместе с врачом, взвешивая пользу, вред и стоимость, если одна КПТ не помогла клинический консенсус; Qaseem et al., 2016. Решения о лекарствах принимает врач, и отменять их самостоятельно не стоит.

Из чего состоит КПТ бессонницы

CBT-I — это не разговоры о проблемах, а набор в основном поведенческих техник, у каждой из которых своя мишень.

КПТ бессонницы (cognitive behavioural therapy for insomnia, CBT-I) — многокомпонентная программа. По европейскому руководству в неё входят психообразование (включая гигиену сна), релаксация, ограничение сна, контроль стимулов и несколько когнитивных стратегий клинический консенсус; Riemann et al., 2023. Её проводят очно, индивидуально или в группе, по телефону, через онлайн-программы и книги самопомощи клинический консенсус; Qaseem et al., 2016.

Контроль стимулов: вернуть кровати её смысл

Мишень — первый мотор, связь «кровать — бодрствование». Набор правил такой: ложиться, только когда хочется спать; если не удаётся уснуть — вставать с кровати; кровать — только для сна и секса; вставать в одно и то же время каждый день; избегать дневного сна клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор. Метод описал психолог Ричард Буцин в начале 1970-х документальный факт; по Penn Behavioral Sleep Medicine; первоисточник 1972 года не открывался.

У правила «не спится — вставай» есть цена. Американские сомнологи предупреждают о риске ночных падений у пожилых людей, у тех, кто принимает снотворное, и у людей с ограничениями подвижности; для них протокол адаптируют клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор.

Ограничение сна: меньше времени в постели

Мишень — второй мотор, давление сна. Специалист по дневнику сна смотрит, сколько человек реально спит, и на время ограничивает время в постели примерно этим числом. Сон становится плотнее, а потом «окно сна» постепенно расширяют клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор. Звучит парадоксально: лечение бессонницы начинается с того, что времени в постели становится меньше. У этого метода есть заметные побочные эффекты и противопоказания, поэтому ему посвящена отдельная глава ниже. Метод впервые полностью описали Артур Спилман, Пол Саскин и Майкл Торпи в 1987 году документальный факт; Spielman et al., 1987, по систематическому обзору Maurer, Espie & Kyle, 2018.

Релаксация

Техники, которые снижают телесное напряжение (дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка) и умственное возбуждение (направленное воображение, медитация) клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор.

Когнитивные техники

Мишень — третий мотор, тревога о сне. Терапевт и клиент разбирают убеждения о сне и тревогу «выступления»: страх, что без идеального сна завтрашний день обречён. Для этого используют психообразование, сократический диалог (вопросы, которые помогают человеку самому прийти к выводу; подробно — в выпуске 5), записи мыслей и поведенческие эксперименты клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор.

Ещё одна когнитивная стратегия — парадоксальная интенция: человеку предлагают лежать, не пытаясь уснуть, чтобы снять тревогу усилия. Европейское руководство относит её к когнитивным стратегиям CBT-I клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Гигиена сна — как фон

Гигиена сна — это общие советы об образе жизни (кофеин, алкоголь, физическая нагрузка) и среде (свет, шум, температура) клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор. В CBT-I она есть, но как часть психообразования, а не как лечение. Почему — в следующей главе.

Что реально помогает со сном: данные

Что говорят рекомендации и метаанализы — от сильных доказательств к слабым.

Первая линия — КПТ бессонницы

Три крупные организации пришли к одному выводу.

• Американская коллегия врачей (ACP, 2016): всем взрослым с хронической бессонницей КПТ бессонницы рекомендована как начальное лечение; сильная рекомендация, умеренное качество доказательств клинический консенсус; Qaseem et al., 2016.
• Американская академия медицины сна (AASM, 2021): сильная рекомендация многокомпонентной КПТ бессонницы клинический консенсус; Edinger et al., 2021.
• Европейское руководство (2023): КПТ бессонницы рекомендована как первая линия лечения хронической бессонницы, очно или цифрово, высший уровень рекомендации A клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Компоненты по силе рекомендаций

клинический консенсус; Edinger et al., 2021. «Условная» значит, что польза, по оценке экспертов, перевешивает вред для большинства, но решение зависит от человека и обстоятельств. Для когнитивной терапии как отдельного метода ни одно исследование не прошло критерии отбора обзора AASM, поэтому оценивать было нечего документальный факт; Edinger et al., 2021, обзор. Это не значит «не работает»: значит, отдельно это мало изучено, а в составе CBT-I когнитивные техники используются.

Почему гигиены сна мало

В обзоре AASM сказано, что гигиена сна сама по себе «не была выявлена как эффективная монотерапия» ни в одном из прежних отчётов доказано исследованиями; Edinger et al., 2021, обзор. Европейское руководство пишет, что гигиена сна сама по себе не является доказательным лечением бессонницы и что советы по гигиене сна в одиночку не рекомендуются при хронической бессоннице клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Возможное объяснение такое: гигиена убирает внешние помехи, но не трогает три мотора бессонницы. Многие люди с многолетней бессонницей и так давно перепробовали и шторы, и отказ от вечернего кофе трактовка; наша интерпретация, не прямой вывод исследований.

Что меняется на самом деле

Здесь самый неожиданный результат. Метаанализ Трауэра и коллег (2015) объединил 20 рандомизированных испытаний и 1162 взрослых с хронической бессонницей. После КПТ бессонницы доказано исследованиями; Trauer et al., 2015:

Голландский метаанализ ван Стратен и коллег (2018), 87 рандомизированных испытаний, показал ту же картину в размерах эффекта. Размер эффекта (g) — стандартная мера: около 0,2 считают малым эффектом, около 0,5 — средним, 0,8 и выше — большим. Самый большой эффект — на тяжесть бессонницы по шкале ISI (g = 0,98), дальше эффективность сна (0,71), бодрствование ночью (0,63), время засыпания (0,57), а самый маленький — на общее время сна (0,16) доказано исследованиями; van Straten et al., 2018. В этом же метаанализе очные программы из четырёх и больше встреч выглядели эффективнее, чем самопомощь и более короткие форматы.

Выходит, КПТ бессонницы не столько прибавляет часы, сколько делает сон плотнее и снимает изматывающую борьбу с ночью трактовка; интерпретация данных Trauer et al., 2015; van Straten et al., 2018.

Держится ли эффект

Метаанализ 30 испытаний с долгим наблюдением показал, что эффект на тяжесть бессонницы со временем ослабевает: g = 0,64 через 3 месяца, 0,40 через 6 месяцев и 0,25 через год, но остаётся значимым доказано исследованиями; van der Zweerde et al., 2019. Европейское руководство добавляет, что поддерживающие встречи помогают клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Можно ли лечиться через приложение

Можно, и это одно из самых изученных направлений цифровой психотерапии. Европейское руководство даёт цифровой КПТ бессонницы тот же уровень A, что и очной клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

• Sleepio. В рандомизированном испытании на 1711 взрослых цифровая CBT-I сравнивалась с просвещением по гигиене сна. Через 24 недели у участников цифровой программы было лучше общее самочувствие, психологическое благополучие и связанное со сном качество жизни; улучшение бессонницы объясняло от 45,5% до 84% этих эффектов доказано исследованиями; Espie et al., 2019. Ограничение: 77,7% участников — женщины, 91,1% — белые, поэтому результат хуже переносится на других людей документальный факт; Espie et al., 2019. Британский институт NICE в 2022 году рекомендовал Sleepio в первичной помощи как вариант, который экономит средства, для людей, которым иначе предложили бы гигиену сна или снотворное; людям с риском других нарушений сна (например, при беременности или сопутствующих болезнях) перед этим нужна медицинская оценка клинический консенсус; NICE MTG70, 2022, в 2025 году перенесено без изменений в HTG624. В 2024 году рецептурная версия программы получила разрешение американского регулятора FDA документальный факт; AASM, 2024.
• SHUTi. В испытании на 303 взрослых полностью автоматическая онлайн-программа сравнивалась с сайтом с информацией о сне; через год около 70% участников программы сообщили о значимом улучшении, а 56,6% были в диапазоне «нет бессонницы»; в контрольной группе — 43% и 27,3% (доказано исследованиями; Ritterband et al., 2017; цифры по комментарию Annals of Translational Medicine, 2017, полный текст статьи не открывался). На её основе создана рецептурная цифровая терапия, которая в 2020 году получила разрешение FDA документальный факт; AASM, 2020.

Названия программ здесь — примеры исследованных программ, а не реклама; доступность в разных странах мы не проверяли. И есть подвох: у полностью автоматических программ отсев выше 50%, поэтому европейские эксперты предпочитают варианты с поддержкой специалиста клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Ограничение сна: сильный метод с ценой

Почему самый мощный компонент КПТ бессонницы проводят только со специалистом.

Ограничение сна — один из ключевых компонентов CBT-I. Но у него есть цена, и о ней редко говорят.

Что происходит в первые недели

В небольшом исследовании Кайла и коллег (2014) 16 взрослых с бессонницей проходили ограничение сна, а их сон измеряли объективно, в лаборатории сна. В первую ночь терапии сон сократился примерно на 91 минуту по сравнению с исходным уровнем, на восьмую — на 78, на 22-ю — на 69 минут. В первые недели росла дневная сонливость, ухудшались внимание и скорость реакции. К трём месяцам эти показатели вернулись к исходному уровню, а тяжесть бессонницы снизилась доказано исследованиями; Kyle et al., 2014. Важная оговорка: в исследовании не было контрольной группы, и выборка очень мала.

Американские сомнологи пишут, что пациентов нужно регулярно предупреждать об опасности дневной сонливости, в том числе за рулём клинический консенсус; Edinger et al., 2021, обзор.

Кому метод может не подходить

По рекомендациям AASM (2021), ограничение сна может быть противопоказано людям, у которых профессия связана с высоким риском (водители, операторы опасной техники), людям со склонностью к мании или гипомании, с плохо контролируемыми судорожными расстройствами и с выраженной дневной сонливостью клинический консенсус; Edinger et al., 2021. Европейское руководство называет противопоказаниями для контроля стимулов и ограничения сна любые формы эпилепсии и состояния, которые могут ухудшиться от недосыпа клинический консенсус; Riemann et al., 2023. О бессоннице при биполярном расстройстве, по оценке европейских экспертов, данных недостаточно клинический консенсус; Riemann et al., 2023.

Кроме того, до начала лечения нужно исключить другие нарушения сна, например апноэ — остановки дыхания во сне клинический консенсус; NICE MTG70, 2022; Riemann et al., 2023.

Мифы о сне и когда идти к специалисту

Короткая проверка популярных советов и признаки, при которых бессонница — повод обратиться к врачу.

Мифы о сне

Когда идти к специалисту и к кому

• Бессонница бывает три ночи в неделю и чаще и длится больше трёх месяцев (критерии ICSD-3; Riemann et al., 2023) — к специалисту по КПТ бессонницы или к врачу-сомнологу.
• Громкий храп, остановки дыхания во сне, сильная дневная сонливость, засыпание за рулём — к врачу: нужно исключить апноэ клинический консенсус; NICE MTG70, 2022.
• Сон ухудшился вместе с подавленностью, потерей интереса, ощущением бессмысленности — к психотерапевту или психиатру (о депрессии — в выпуске 7). При мыслях о самоубийстве — срочная помощь, см. «Если нужна помощь прямо сейчас».
• Человек почти не спит, но полон энергии, говорит быстро, много рискует — к психиатру: так может проявляться мания трактовка; по AASM, 2021, недосып учитывают как фактор риска при биполярном расстройстве.
• Бессонница на фоне лекарств, алкоголя или болезней — к врачу.

РПП: почему дело не в еде

Как модель Фэйрберна объясняет, что общего у разных расстройств пищевого поведения.

Кто такой Фэйрберн и что он заметил

Расстройства пищевого поведения (РПП) — это группа расстройств, к которой относятся нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание. Большинство людей скажет, что это проблема с едой или с весом. Британский психиатр Кристофер Фэйрберн из Оксфорда вместе с Зафрой Купер и Роз Шафран предложил смотреть глубже. В 2003 году они опубликовали «трансдиагностическую» теорию и лечение РПП документальный факт; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003.

«Трансдиагностическая» значит «поверх диагнозов». Модель исходит из того, что люди со временем часто переходят из одной диагностической категории РПП в другую: название меняется, а механизм остаётся тем же. Значит, лечить можно сам общий механизм со слов автора; описание модели по Psychology Tools.

Ядро: на чём держится самооценка

По модели, в основе РПП лежит особый способ оценивать себя: ценность человека в собственных глазах строится в основном на питании, фигуре, весе и на ощущении, что удаётся их контролировать со слов автора; описание модели Fairburn et al., 2003, по Psychology Tools. У большинства людей самооценка опирается на многое: работу, отношения, увлечения, характер. При РПП одна опора вытесняет остальные.

Отсюда круг, который поддерживает расстройство. Если описывать его только в общем виде: жёсткие правила → неизбежные нарушения правил → чувство провала → ещё более жёсткие правила трактовка; упрощённое описание, без деталей поведения. Круг замыкается, и дело уже не в еде, а в том, на чём держится самооценка.

Четыре дополнительных механизма

Позже модель расширили. У части людей выздоровлению мешают ещё четыре процесса: клинический перфекционизм (жёсткие, изматывающие требования к себе), глубоко низкая самооценка, непереносимость сильных эмоций и трудности в отношениях со слов автора; Fairburn et al., 2009; описание по Psychology Tools. Их добавили потому, что многие люди не выздоравливали полностью на стандартном лечении.

CBT-E: как устроена терапия и что говорят данные

Что известно о результатах усиленной КПТ, чем лечат подростков и почему это всегда командная работа.

Две версии одной терапии

Протокол Фэйрберна называется CBT-E — enhanced, «усиленная» КПТ. Его подробно описали в руководстве 2008 года документальный факт; Fairburn, 2008; книга нами не открывалась. У него две версии со слов автора; Fairburn et al., 2009:

• фокусированная работает только с самим расстройством пищевого поведения;
• широкая дополнительно затрагивает те самые четыре механизма: перфекционизм, низкую самооценку, непереносимость эмоций и трудности в отношениях.

Подробные этапы и процедуры по руководству 2008 года мы не сверяли, поэтому не описываем их.

Главное испытание (2009)

Группа Фэйрберна провела рандомизированное испытание в двух центрах Англии. В нём участвовали 154 амбулаторных пациента с РПП без выраженного дефицита массы тела. Одни получали одну из двух версий CBT-E в течение 20 недель, другие сначала 8 недель ждали (так называемый лист ожидания). Результат оценивали специалисты, которые не знали, кто в какой группе. Наблюдение длилось 60 недель после лечения доказано исследованиями; Fairburn et al., 2009.

Результаты доказано исследованиями; Fairburn et al., 2009:

• пока люди ждали, симптомы почти не менялись; в обеих группах лечения состояние существенно и сходно улучшилось, и улучшение сохранилось на всём сроке наблюдения;
• через 60 недель у 51,3% участников выраженность симптомов РПП была в пределах одного стандартного отклонения от среднего по населению, то есть примерно на уровне, обычном для людей без РПП;
• результат не зависел от диагноза — аргумент в пользу трансдиагностической идеи;
• у людей с выраженными перфекционизмом, низкой самооценкой, непереносимостью эмоций или трудностями в отношениях лучше работала широкая версия, у остальных — фокусированная. Авторы называют фокусированную версию версией по умолчанию.

Честная оговорка: испытание провела группа самого автора метода, а это известный источник возможной предвзятости трактовка.

Что говорят британские рекомендации

Британские рекомендации NICE по РПП (NG69) предлагают разные первые шаги для разных расстройств (клинический консенсус; NICE NG69, 2017, редакция 2020 года, рек. 1.3.4, 1.3.10, 1.3.15, 1.4.2, 1.4.4, 1.5.2, 1.5.4, 1.5.6, 1.5.9):

MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults) — модель лечения анорексии у взрослых, названная по лондонской больнице Модсли. «Самопомощь с сопровождением» — это не чтение книги в одиночку, а программа самопомощи с регулярными встречами со специалистом.

Обзор метаанализов Хофманна и коллег (2012) подытоживает: при булимии КПТ даёт средний по силе эффект и лучшие показатели ремиссии, чем другие психотерапии; при компульсивном переедании психотерапия и структурированная самопомощь дают большие эффекты доказано исследованиями; Hofmann et al., 2012. При анорексии у взрослых данные скромнее и смешаннее: систематический обзор CBT-E при РПП (Atwood & Friedman, 2020) мы не открывали не проверено.

Подростки: семья в центре

У детей и подростков с анорексией NICE на первое место ставит семейную терапию, в которой ключевую роль играют родители клинический консенсус; NICE NG69, 2017, рек. 1.3.10. Индивидуальная КПТ — вариант, если семейная терапия не подходит (рек. 1.3.15).

В 2022 году Ле Гранж и коллеги сравнили два подхода у 97 подростков с РПП в одном американском центре: 51 получал семейную терапию (FBT), 46 — CBT-E. Семьи сами выбирали лечение, то есть это не рандомизированное испытание доказано исследованиями, с ограничениями; Le Grange et al., 2022. Что получилось:

• семейная терапия быстрее восстанавливала вес к концу лечения, но через 6 и 12 месяцев разницы уже не было;
• по самим симптомам расстройства подходы не различались ни в конце лечения, ни позже;
• авторы считают CBT-E жизнеспособной альтернативой, а вопрос, какой подход сильнее, по их словам, должно решить полноценное рандомизированное испытание.

Ограничения серьёзные: группы различались (в группе CBT-E подростки были старше и в более тяжёлом состоянии), оценщики знали, кто как лечится, центр был один документальный факт; Le Grange et al., 2022. И отсутствие значимой разницы ещё не доказывает, что подходы равноценны трактовка.

Медицинский риск: почему это работа команды

РПП — расстройства с реальным медицинским риском. По метаанализу 36 исследований, риск смерти при анорексии примерно в шесть раз выше, чем в среднем по населению доказано исследованиями; Arcelus et al., 2011: стандартизированный коэффициент смертности 5,86. Поэтому помощь при РПП — это команда: врач, психиатр, специалист по РПП, а у подростков — семья. Рекомендации NICE предусматривают и стационарное лечение, когда физическое здоровье серьёзно нарушено клинический консенсус; NICE NG69, 2017, рек. 1.11.1.

Если вы подозреваете РПП у себя или у близкого, начните с врача. При обмороках, перебоях в сердце, сильной слабости — к врачу срочно клинический консенсус.

Зависимости: почему один эпизод не равен срыву

Модель Алана Марлатта: решает не столько сам эпизод, сколько то, как человек его объясняет себе.

Профилактика срывов

Американский психолог Алан Марлатт вместе с Джудит Гордон в 1985 году выпустил книгу «Профилактика срывов» (Relapse Prevention) (документальный факт; Marlatt & Gordon, 1985; книга нами не открывалась, модель описана по более поздней статье Марлатта с соавторами, 2005). Модель обращает внимание на момент, который часто пропускают: что происходит после первого эпизода.

Как устроена модель срыва

Всё начинается с ситуации высокого риска — обстоятельств, в которых вероятность употребления растёт: стресс, конфликт, компания, где все пьют со слов автора; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005.

• Если у человека есть работающий способ справиться, растёт его самоэффективность — уверенность, что он способен справиться (понятие ввёл психолог Альберт Бандура). Риск употребления снижается.
• Если способа нет, уверенность падает, а ожидания от вещества («сейчас станет легче») усиливаются. Вероятность употребления растёт.

Дальше происходит первое употребление — единичный эпизод (по-английски lapse). И здесь развилка со слов автора; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005:

• если человек воспринимает эпизод как ошибку и повод чему-то научиться, вероятнее возвращение к своей цели;
• если как доказательство полного провала и собственной безнадёжности, вероятнее продолжение употребления, то есть срыв (relapse) — возврат к прежнему паттерну.

Реакцию «всё пропало» Марлатт назвал эффектом нарушения воздержания (abstinence violation effect): восприятие эпизода как непоправимого провала, которое само подталкивает к дальнейшему употреблению со слов автора; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005.

Это рассуждение не только про вещества. Та же логика «раз уж нарушил — всё пропало» знакома многим, кто пытался изменить любую привычку трактовка.

Что делают в терапии

Профилактика срывов — когнитивно-поведенческое лечение, сфокусированное на том, как справляться с ситуациями высокого риска; оно сочетает тренировку навыков и когнитивную работу клинический консенсус; Bowen et al., 2009. На практике это значит заранее знать свои ситуации риска, иметь план на них и иметь план на случай, если эпизод всё-таки случился. Модель также подчёркивает баланс образа жизни: важны занятия, которые дают удовольствие и восстанавливают, — Марлатт называл их «позитивными зависимостями», например физическую нагрузку, чтение, медитацию со слов автора; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005.

Ещё одна техника — «сёрфинг тяги» (urge surfing): тягу наблюдают как волну, которая поднимается, достигает пика и спадает, если не бороться с ней и не подчиняться ей. Она соединяет воображение и расслабление со слов автора; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005.

Что помогает при зависимостях и насколько

КПТ, мотивационное интервьюирование, поощрения за воздержание и осознанность — и честные цифры о каждом.

КПТ: работает, но не лучше других проверенных методов

• Метаанализ Мэджилл и Рэй (2009): 53 контролируемых исследования, 9308 участников с алкогольной и наркотической зависимостью. Общий эффект КПТ малый, но значимый (g = 0,15). Наибольший — при зависимости от каннабиса (g = 0,51, 6 исследований). КПТ в сочетании с другим психосоциальным лечением давала больший эффект (0,31), чем одна КПТ (0,17). Со временем эффект ослабевал: через 12 месяцев g = 0,10 доказано исследованиями; Magill & Ray, 2009.
• Метаанализ Мэджилл и коллег (2019): 30 рандомизированных испытаний. Против минимального вмешательства КПТ заметно снижала частоту употребления (g = 0,58 в первые 1–6 месяцев и 0,44 позже). Против неспецифической терапии — небольшой эффект в первые месяцы (0,18), позже незначимый. Против другого специфического метода — разницы нет доказано исследованиями; Magill et al., 2019. Вывод авторов: КПТ эффективнее отсутствия лечения, минимального лечения и неспецифического контроля, но не превосходит другие специфические методы.

Это не плохая новость. Это значит, что у человека есть выбор из нескольких проверенных подходов трактовка. Подробнее о том, почему «самая изученная терапия» не значит «самая эффективная», — в выпуске 14.

По обзору метаанализов Хофманна и коллег (2012), КПТ эффективнее при каннабисе и никотине и менее эффективна при опиоидах и алкоголе; при опиоидах и алкоголе лекарственная поддерживающая терапия даёт большие эффекты доказано исследованиями; Hofmann et al., 2012.

Профилактика срывов: данные

Метаанализ Ирвина и коллег (1999) объединил 26 исследований, 9504 участника. Общий эффект профилактики срывов небольшой (r = 0,14); заметнее всего он был при алкоголе (r = 0,37), а сильнее всего профилактика срывов улучшала общую психосоциальную адаптацию человека (r = 0,48) доказано исследованиями; Irvin et al., 1999; цифры по изложению Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005. Коэффициент r — ещё одна мера силы связи: около 0,1 — малая, около 0,3 — средняя, 0,5 — большая.

Осознанность: MBRP

Позже ученики и коллеги Марлатта добавили к профилактике срывов практики осознанности (о третьей волне КПТ — в выпуске 13). В пилотном испытании программы MBRP (профилактика срывов на основе осознанности) 168 взрослых после интенсивного лечения получали 8 еженедельных двухчасовых встреч или обычное лечение. Сразу после программы и через 2 месяца у участников MBRP было меньше дней употребления, сильнее снижалась тяга; но через 4 месяца разница с обычным лечением стала незначимой доказано исследованиями; Bowen et al., 2009. Ограничения: короткое наблюдение, данные об употреблении — со слов участников, без анализов.

Мотивационное интервьюирование

Рядом с КПТ часто работает мотивационное интервьюирование (МИ), метод Уильяма Миллера и Стивена Роллника. Оно не убеждает и не давит, а помогает человеку разобраться в собственной двойственности: «и хочу бросить, и не хочу». Британские рекомендации предлагают людям, которые редко контактируют со службами помощи, короткие вмешательства на одну-две встречи, сфокусированные на мотивации: с эмпатией, работой с двойственностью и обратной связью без оценок клинический консенсус; NICE CG51, 2007, по изложению Pilling et al., 2007. Метаанализы МИ для этого текста мы не открывали не проверено.

Поощрения за воздержание

Есть метод, о котором мало кто слышал, хотя данные у него сильные. Это контингентное подкрепление (contingency management): человек получает небольшие поощрения, например ваучеры, за подтверждённые анализами периоды без вещества клинический консенсус; Pilling et al., 2007. Звучит слишком просто, но метаанализ Прендергаста и коллег (2006) нашёл средний эффект (d = 0,42), выше при опиатах (0,65) и кокаине (0,66); после окончания программы эффект уменьшался. Авторы называют этот подход одним из самых эффективных для поддержания воздержания доказано исследованиями; Prendergast et al., 2006. Метаанализ 74 испытаний у людей, получающих лекарственную терапию опиоидной зависимости, связал контингентное подкрепление с воздержанием от стимуляторов, нелегальных опиоидов и сигарет и с лучшей приверженностью лечению доказано исследованиями; Bolívar et al., 2021; по краткому пересказу, размеры эффекта не сверены.

Британские рекомендации советуют рассматривать этот метод при злоупотреблении стимуляторами клинический консенсус; NICE CG51, 2007, по Pilling et al., 2007.

Что говорят британские рекомендации об алкоголе

При вредном употреблении алкоголя и лёгкой зависимости NICE рекомендует психологическое вмешательство: КПТ, поведенческие терапии или терапии, которые опираются на социальное окружение человека; КПТ обычно идёт раз в неделю по часу в течение 12 недель. При умеренной и тяжёлой зависимости после отмены — лекарства в сочетании с психологической помощью клинический консенсус; NICE CG115, 2011, рек. 1.3.3.1, 1.3.3.3, 1.3.6.1.

Психоз: от случая Бека до нормализации

Как КПТ пришла к самому трудному для неё полю и почему здесь начинают с нормализации.

Случай 1952 года, который часто пересказывают неправильно

Первая психиатрическая статья Аарона Бека, основателя когнитивной терапии (о нём — в выпуске 1), вышла в 1952 году. Бек опубликовал её в 31 год документальный факт; Padesky, 2004. Статья называется «Успешная амбулаторная психотерапия хронического больного шизофренией с бредом, основанным на заимствованной вине» документальный факт; Beck, 1952.

По описанию историка Гильермо Кормана (2013), пациентом был 28-летний ветеран Второй мировой войны с диагнозом хронической шизофрении. Он был убеждён, что за ним следят агенты ФБР. Терапия заняла 30 амбулаторных встреч раз в неделю, и пациенту стало значительно лучше документальный факт; Korman, 2013.

Но лечение было психоаналитическим. Бек тогда работал как психоаналитик и толковал бред через скрытый конфликт: по его интерпретации, пациент отождествлял себя с отцом и принял нечестный поступок отца как собственную вину — отсюда «заимствованная вина» документальный факт; Korman, 2013. Корман подаёт этот случай как пример краткого психоаналитического лечения, а не когнитивного трактовка; Korman, 2013. Через пятьдесят лет случай переиздали и обсудили уже в рамках когнитивной терапии шизофрении документальный факт; Padesky, 2004.

Британская школа

Систематически КПТ при психозе начали развивать в Великобритании. Дэвид Кингдон и Дуглас Теркингтон в 1991 году описали использование КПТ с «нормализующим объяснением» при шизофрении, а в 1994 году выпустили книгу «Когнитивно-поведенческая терапия шизофрении» документальный факт; Dudley et al., 2007. В 1995 году Дэвид Фаулер, Филиппа Гэрети и Элизабет Кайперс опубликовали руководство по КПТ при психозе, а британский институт NICE впервые рекомендовал КПТ при психозе в 2002 году документальный факт; King's College London, 2014. В 2001 году Гэрети и коллеги предложили когнитивную модель того, как возникают и поддерживаются позитивные симптомы психоза, с учётом и социальных факторов документальный факт; Garety et al., 2001. Позитивными называют симптомы, которые «добавляются» к обычному опыту: голоса, бред.

Сам Бек вернулся к теме в 2000-е: вместе с коллегами он выпустил книгу о когнитивной теории и терапии шизофрении (2009), а позже — книгу о когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (2020), где опора делается на цели и ценности человека документальный факт; Beck Institute, список публикаций.

Нормализация: ключевая идея

Нормализация — это не утверждение, что психотические переживания — признак здоровья. Это мысль, что тревожащие переживания лежат в диапазоне обычного человеческого опыта и не обязательно приводят к страданию и нарушениям. Разница между пугающими и непугающими переживаниями во многом зависит от того, какой смысл человек им придаёт со слов автора; Dudley et al., 2007.

Примеры, которые приводят авторы: недосып может вызывать иллюзии, галлюцинации и параноидные мысли; длительная изоляция и сенсорная депривация связаны с психотическими переживаниями; похожие переживания относительно часто встречаются у людей без диагноза со слов автора; Dudley et al., 2007.

Задачи этого этапа — построить доверие, снизить стыд и ощущение катастрофы вокруг симптомов и диагноза и вместе с человеком создать менее пугающее объяснение, которое потом проверяют со слов автора; Dudley et al., 2007.

КПТ при психозе: цели и спор о данных

Чего добивается КПТ при психозе и почему учёные до сих пор спорят о размере её эффекта.

Цель — не «переубедить»

Цель удивляет многих: не убрать голоса и не переубедить человека. Британский стандарт качества описывает КПТ при психозе так: не меньше 16 запланированных индивидуальных встреч по руководству (мануалу); человек учится видеть связи между своими мыслями, чувствами или действиями и симптомами; вместе с терапевтом пересматривает восприятия, убеждения или рассуждения, связанные с симптомами; а также делает хотя бы одно из следующего: наблюдает за собой, ищет другие способы справляться, снижает страдание, улучшает повседневное функционирование клинический консенсус; NICE QS80, по рекомендациям CG178, 2014.

NICE рекомендует предлагать КПТ всем взрослым с психозом или шизофренией вместе с антипсихотиками или отдельно, если человек от лекарств отказывается клинический консенсус; NICE QS80; CG178, 2014.

Как это выглядит в работе

Общая последовательность такая: доверие и союз → нормализация → совместная формулировка, то есть общая «карта» того, что происходит (о концептуализации случая — в выпуске 4) → работа с толкованиями голосов и убеждений: альтернативные объяснения, поведенческие эксперименты, способы совладания → сопутствующие тревога, депрессия, самооценка → профилактика рецидива клинический консенсус; по NICE QS80 и Dudley et al., 2007. В британском исследовании, о котором сообщал Королевский колледж Лондона, сильнейшим признаком того, что терапия поможет, была готовность человека рассматривать альтернативные объяснения своих убеждений со слов авторов; King's College London, 2014.

Спор о размере эффекта

Работает ли это? Здесь в науке настоящий спор.

Критики. В 2014 году Джаухар и коллеги объединили 52 исследования. Общий эффект КПТ на симптомы шизофрении оказался малым (−0,33), на позитивные симптомы — −0,25, на негативные (апатия, бедность речи и эмоций) — −0,13. Ключевое: в исследованиях, где оценщики знали, кто получал терапию, эффект был заметно больше, чем там, где не знали. В маскированных исследованиях эффект на позитивные симптомы почти исчез (−0,08, незначимо). Вывод авторов: эффект КПТ на симптомы шизофрении мал и уменьшается ещё сильнее, когда учитывают источники систематических ошибок доказано исследованиями; Jauhar et al., 2014. Отрицательный знак здесь означает снижение симптомов.

Ответы сторонников. В письмах в журнал Бирчвуд и соавторы возразили, что малый эффект — не нулевой и в целом согласуется с британскими рекомендациями, а разнородность результатов может указывать на группы людей, которым КПТ помогает; Бирн указал, что не учтены данные долгого наблюдения трактовка; позиции переданы по ответу авторов McKenna et al., 2014, сами письма мы не открывали. Авторы метаанализа ответили, что разнородность объясняется разницей между строгими и нестрогими исследованиями трактовка; McKenna et al., 2014. В 2019 году критики повторили свою позицию: эффект на позитивные симптомы мал, на негативные — мал или отсутствует, рецидивы КПТ не предотвращает трактовка; Jauhar, Laws & McKenna, 2019.

Другие метаанализы.

• Тёрнер и коллеги (2014), 48 исследований: против других психологических вмешательств КПТ давала небольшое, но устойчивое преимущество по позитивным симптомам (g = 0,16) доказано исследованиями; Turner et al., 2014.
• Бигелли и коллеги (2018), сетевой метаанализ 53 испытаний, 4068 участников, все принимали антипсихотики: КПТ против обычного лечения — малый эффект на позитивные симптомы (−0,30, умеренная уверенность в данных). Вывод: КПТ, по-видимому, помогает при позитивных симптомах у людей с умеренной тяжестью, с малым или средним эффектом доказано исследованиями; Bighelli et al., 2018.
• По обзору Хофманна и коллег (2012), КПТ мало влияет на рецидивы и госпитализации по сравнению с семейными вмешательствами доказано исследованиями; Hofmann et al., 2012.

Итог, который мы считаем честным: эффект есть, он малый, и о его размере продолжается спор. Рекомендации включают КПТ как часть комплексной помощи, с акцентом на страдание и повседневную жизнь, а не как замену лекарствам трактовка.

Биполярное расстройство — отдельная граница

По обзору Хофманна и коллег (2012), при биполярном расстройстве эффекты КПТ малые или средние, данных о КПТ без лекарств мало, есть данные о пользе для отсрочки рецидива доказано исследованиями; Hofmann et al., 2012. Недосып может провоцировать манию, поэтому ограничение сна при склонности к мании требует особой осторожности клинический консенсус; Edinger et al., 2021. Если человек почти не спит, но полон энергии, говорит быстро и много рискует, это повод обратиться к психиатру.

Проверьте себя

Пять вопросов по главному и короткие ответы.

1. Что такое «двигатель» проблемы в КПТ и зачем его искать? — Это механизм, который поддерживает проблему. Протоколы для разных расстройств построены так, чтобы бить именно в него: при бессоннице это, например, связь «кровать — бодрствование», при РПП — самооценка, построенная на контроле.
2. Почему гигиена сна одна не лечит хроническую бессонницу? — Она убирает внешние помехи, но не трогает то, что поддерживает бессонницу. AASM рекомендует не использовать её как единственное лечение.
3. Что сильнее всего меняет КПТ бессонницы? — Тяжесть бессонницы, время засыпания и ночное бодрствование. Общее время сна меняется меньше всего.
4. Чем единичный эпизод отличается от срыва в модели Марлатта? — Эпизод — это одно употребление; срыв — возврат к прежнему паттерну. Многое решает толкование эпизода: реакция «всё пропало» (эффект нарушения воздержания) повышает риск срыва.
5. Какова цель КПТ при психозе и что говорят данные? — Снизить страдание и улучшить повседневную жизнь, а не переубедить человека. Эффект на симптомы малый, его размер оспаривается; КПТ — часть помощи вместе с психиатром.

Что запомнить

Главное в одной таблице и несколько фраз на память.

• КПТ ищет механизм, который поддерживает проблему, и подбирает протокол под него.
• При бессоннице меньше времени в постели и «не спится — встань» работают сильнее, чем шторы и отказ от кофе. Но ограничение сна — только со специалистом.
• РПП определяется не цифрой на весах, а тем, на чём держится самооценка.
• Одна ошибка — не срыв: многое решает то, как человек её объясняет себе.
• КПТ при психозе не спорит с голосами, а помогает с ними жить.
• Во всех четырёх темах КПТ работает в паре с медициной.

Следующая тема серии — пограничное расстройство личности и диалектическая поведенческая терапия Марши Линехан (выпуск 11).

Источники

Бессонница

1. Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125–133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27136449/
2. Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255–262. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7853203/
3. Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An AASM systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 263–298. https://escholarship.org/content/qt0hm4834q/qt0hm4834q.pdf
4. Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., et al. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035. https://pure.uva.nl/ws/files/260029353/Journal_of_Sleep_Research_-2023-Riemann-_The_European_Insomnia_Guideline.pdf
5. Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M. W., & Cunnington, D. (2015). Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3), 191–204. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26054060/
6. van Straten, A., van der Zweerde, T., Kleiboer, A., Cuijpers, P., Morin, C. M., & Lancee, J. (2018). Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 38, 3–16. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.02.001
7. van der Zweerde, T., Bisdounis, L., Kyle, S. D., Lancee, J., & van Straten, A. (2019). Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 48, 101208. https://dare.uva.nl/id/e2f218ef-2448-4d30-83f2-e1a75a2a4a1f
8. Kyle, S. D., Miller, C. B., Rogers, Z., Siriwardena, A. N., MacMahon, K. M., & Espie, C. A. (2014). Sleep restriction therapy for insomnia is associated with reduced objective total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively impaired vigilance: Implications for the clinical management of insomnia disorder. Sleep, 37(2), 229–237. https://doi.org/10.5665/sleep.3386
9. Espie, C. A., Emsley, R., Kyle, S. D., et al. (2019). Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleep-related quality of life: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 76(1), 21–30. https://eprints.lse.ac.uk/90278/
10. Ritterband, L. M., Thorndike, F. P., Ingersoll, K. S., et al. (2017). Effect of a web-based cognitive behavior therapy for insomnia intervention with 1-year follow-up: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 74(1), 68–75. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.3249 (цифры сверены по комментарию: https://atm.amegroups.org/article/view/14837/html; пресс-релиз: https://www.eurekalert.org/news-releases/653074)
11. NICE (2022). Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms (MTG70; с 2025 года — HTG624). https://www.nice.org.uk/guidance/htg624
12. American Academy of Sleep Medicine (2020). Digital treatment for insomnia receives FDA clearance. https://aasm.org/digital-treatment-for-insomnia-receives-fda-clearance/
13. American Academy of Sleep Medicine (2024). FDA clears SleepioRx for chronic insomnia. https://aasm.org/fda-clears-sleepiorx-for-chronic-insomnia/
14. Freeman, D., Sheaves, B., Goodwin, G. M., et al. (2017). The effects of improving sleep on mental health (OASIS): A randomised controlled trial with mediation analysis. The Lancet Psychiatry, 4(10), 749–758. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0
15. University of Pennsylvania, Behavioral Sleep Medicine. CBT-I foundational papers. https://www.med.upenn.edu/cbti/foundational.html

Обзоры по многим расстройствам

16. Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3584580

Расстройства пищевого поведения

17. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A "transdiagnostic" theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(02)00088-8
18. Fairburn, C. G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.
19. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O'Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., Wales, J. A., & Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of Psychiatry, 166(3), 311–319. https://ueaeprints.uea.ac.uk/id/eprint/15594/
20. NICE (2017, обновлено в 2020). Eating disorders: recognition and treatment (NG69). https://www.nice.org.uk/guidance/ng69
21. Le Grange, D., Eckhardt, S., Dalle Grave, R., et al. (2022). Enhanced cognitive-behavior therapy and family-based treatment for adolescents with an eating disorder: A non-randomized effectiveness trial. Psychological Medicine, 52(13), 2520–2530. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9647542/
22. Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: A meta-analysis of 36 studies. Archives of General Psychiatry, 68(7), 724–731. Аннотация: https://busqueda.bvsalud.org/portal/resource/es/mdl-21727255 · Пересказ: https://www.nationalelfservice.net/mental-health/eating-disorders/mortality-rates-in-anorexia-nervosa-bulimia-nervosa-and-eating-disorder-not-otherwise-specified-new-meta-analysis/
23. Psychology Tools. Transdiagnostic cognitive behavioral model of eating disorders (Fairburn, Cooper, Shafran, 2003). https://www.psychologytools.com/resource/transdiagnostic-cognitive-behavioral-model-of-eating-disorders-fairburn-cooper-shafran-2003
24. CREDO Oxford. Publications, measures (EDE-Q). https://credo-oxford.com/7.2.html

Зависимости

25. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.) (1985). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. Guilford Press.
26. Witkiewitz, K., Marlatt, G. A., & Walker, D. (2005). Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(3), 211–228. https://depts.washington.edu/abrc/mbrp/reprints/MBRPAlcoholSUDs2005.pdf
27. Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., & Wang, M. C. (1999). Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(4), 563–570.
28. Bowen, S., Chawla, N., Collins, S. E., et al. (2009). Mindfulness-based relapse prevention for substance use disorders: A pilot efficacy trial. Substance Abuse, 30(4), 295–305. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3280682
29. Magill, M., & Ray, L. A. (2009). Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 70(4), 516–527. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2696292
30. Magill, M., Ray, L., Kiluk, B., et al. (2019). A meta-analysis of cognitive-behavioral therapy for alcohol or other drug use disorders: Treatment efficacy by contrast condition. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 87(12), 1093–1105. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6856400/
31. Prendergast, M., Podus, D., Finney, J., Greenwell, L., & Roll, J. (2006). Contingency management for treatment of substance use disorders: A meta-analysis. Addiction, 101(11), 1546–1560. https://ojp.gov/ncjrs/virtual-library/abstracts/contingency-management-treatment-substance-use-disorders
32. Bolívar, H. A., Klemperer, E. M., Coleman, S. R. M., et al. (2021). Contingency management for patients receiving medication for opioid use disorder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 78(10), 1092–1102. Пересказ: https://www.drugsandalcohol.ie/34666/
33. Pilling, S., Strang, J., & Gerada, C. (2007). Psychosocial interventions and opioid detoxification for drug misuse: Summary of NICE guidance. BMJ, 335(7612), 203–205. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1934496
34. NICE (2011). Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking (high-risk drinking) and alcohol dependence (CG115). https://www.nice.org.uk/guidance/cg115

Психоз

35. Beck, A. T. (1952). Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 15(3), 305–312.
36. Korman, G. P. (2013). El legado psicoanalítico en la terapia cognitiva de Aaron Beck. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 65(3), 470–486. https://www.redalyc.org/pdf/2290/229029496011.pdf
37. Padesky, C. A. (2004). Aaron T. Beck: Mind, man, and mentor. In R. L. Leahy (Ed.), Contemporary Cognitive Therapy. Guilford Press. https://www.padesky.com/clinical-corner/atb_padesky/
38. Beck Institute (2021). Dr. Aaron T. Beck — publication list. https://www.beckinstitute.org/wp-content/uploads/2021/11/Dr.-Aaron-T.-Beck-Publist-2021.pdf
39. Dudley, R., Bryant, C., Hammond, K., Siddle, R., Kingdon, D., & Turkington, D. (2007). Techniques in cognitive behavioural therapy: Using normalising in schizophrenia. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. https://psykologtidsskriftet.no/asset/article/2007/05/Techniques-in-Cognitive-Behavioural-Therapy-Using-Normalising-in-Schizophrenia/Techniques-in-Cognitive-Behavioural-Therapy-Using-Normalising-in-Schizophrenia.pdf
40. Garety, P. A., Kuipers, E., Fowler, D., Freeman, D., & Bebbington, P. E. (2001). A cognitive model of the positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine, 31(2), 189–195. https://ueaeprints.uea.ac.uk/id/eprint/12630/
41. King's College London (2014). Talking therapy for psychosis. https://www.kcl.ac.uk/news/spotlight/talking-therapy-for-psychosis
42. NICE. Quality standard QS80, statement 2: Cognitive behavioural therapy (по CG178, 2014). https://www.nice.org.uk/guidance/QS80/chapter/quality-statement-2-cognitive-behavioural-therapy
43. Jauhar, S., McKenna, P. J., Radua, J., Fung, E., Salvador, R., & Laws, K. R. (2014). Cognitive–behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: Systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. British Journal of Psychiatry, 204(1), 20–29. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/cognitivebehavioural-therapy-for-the-symptoms-of-schizophrenia-systematic-review-and-metaanalysis-with-examination-of-potential-bias/10B5A4BB22C8A82FE55E578A15975753
44. McKenna, P. J., Radua, J., Jauhar, S., & Laws, K. R. (2014). Authors' reply. British Journal of Psychiatry, 204(6), 490. https://cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/7CDC45C74C1CED764653EDD7423C3E68/S0007125000276721a.pdf/authors-reply.pdf
45. Jauhar, S., Laws, K. R., & McKenna, P. J. (2019). CBT for schizophrenia: A critical viewpoint. Psychological Medicine, 49, 1233–1236. https://core-prod.cambridgecore.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/07B2B00BC710F8AAF0A40A998F2002DE/S0033291718004166a.pdf/cbt-for-schizophrenia-a-critical-viewpoint.pdf
46. Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., & Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: A meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), 523–538. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ajp.2013.13081159
47. Bighelli, I., Salanti, G., Huhn, M., et al. (2018). Psychological interventions to reduce positive symptoms in schizophrenia: Systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 17(3), 316–329. https://boris.unibe.ch/119945/7/Bighelli%20WorldPsychiatry%202018_postprint.pdf
48. Maurer, L. F., Espie, C. A., & Kyle, S. D. (2018). How does sleep restriction therapy for insomnia work? A systematic review of mechanistic evidence and the introduction of the Triple-R model. Sleep Medicine Reviews. https://ora.ox.ac.uk/objects/uuid:1111384f-a162-4ed6-8348-a5551a7255ac

Если нужна помощь прямо сейчас

Если жизни угрожает опасность, звоните в экстренную службу: 112 в большинстве стран, 911 в США и Канаде, 999 в Великобритании, 000 в Австралии. Линии поддержки по странам — на странице Помощь.

Источники изображений

На этой странице нет чужих изображений.